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吉林宝源AG真人娱乐官方网站丰事故调查报告

发布日期:2024-11-16 15:09:49 浏览次数:

  

吉林宝源AG真人娱乐官方网站丰事故调查报告

  宝源丰公司非法取得了《特种设备使用登记证》,未按规定建立AG真人娱乐官方网站(访问: hash.cyou 领取999USDT)特种设备安全技术档案,未按要求每月定期自查并记录,未在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求,未开展特种设备安全教育和培训。公司有8名特种作业人员(其中制冷工4名、电工2名、锅炉工2名)。从赵长江谈话记录及从长春市质量技术监督部门调取赵长江资质证书考试申请材料看,赵长江的申报表无本人签字、申报事项不实、考卷不是本人所答,其所持资格证书属作假取得。

  宝源丰公司项目的立项、审批、建设和竣工验收等基本过程是:2007年11月,德惠市发改局批复同意宝源丰公司项目立项。12月,德惠市环保局作环评批复。2008年3月,米沙子镇人民政府审核同意了宝源丰公司的建设项目选址申请。此后,宝源丰公司通过挂牌方式先后取得五宗地块。2008年3月,德惠市建设工程勘察设计有限公司(丙级资质)提交了宝源丰公司车间的《岩土工程勘察(详勘)报告》。4月,长春市建设工程施工图审查中心出具了宝源丰公司厂房《设计文件审查意见书》。5月,宝源丰公司先后与长春建工集团有限公司签订《建设工程施工合同》(约定的工程内容为土建、钢结构等,开工日期为2008年5月3日,竣工日期为2008年10月30日,合同价款837万元),与铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司签订《建设工程委托监理合同》(约定此合同自2008年5月16日开始实施,至2009年7月16日完成)。5月,德惠市建设工程质量监督站出具《建设工程质量监督书》,其中《吉林宝源丰禽业有限公司办公楼、宿舍楼工程项目组织机构》中,项目经理为贾铁金,落款为长春建工集团有限公司。2009年11月,建设、监理、勘察、设计、施工单位出具了宝源丰公司项目《工程竣工验收报告》。12月,德惠市公安消防大队出具了《建筑工程消防验收意见书》,意见为“综合评定该工程消防验收合格”;德惠市环保局出具了环保验收报告;德惠市住建局出具了《建设工程竣工备案证》,对宝源丰公司工程竣工备案;德惠市米沙子镇人民政府颁发了厂房、冷库的《房屋所有权证》。

  6时10分左右,部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火,主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救,但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延,同时向下蔓延到整个附属区,并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸,致使该区域上方屋顶卷开,大量氨气泄漏,介入了燃烧,火势蔓延至主厂房的其余区域。

  6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后,第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长春市人民政府接到报告后,迅速启动了应急预案,省、市党政主要负责和其他负责立即赶赴现场,组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置,先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名,出动消防车113辆、医疗救护车54辆,共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中,共组织开展了10次现场搜救,抢救被困人员25人,疏散现场及周边群众近3000人,火灾于当日11时被扑灭。

  造成火势迅速蔓延的主要原因:一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多,且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通,火灾发生后,火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。

  造成重大人员伤亡的主要原因:一是起火后,火势从起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧,产生高温有毒烟气,同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂,且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置,部分人员对火灾知情晚,加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散,使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训,未组织应急疏散演练,员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

  (1)米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责,发现宝源丰公司符合《吉林省消防安全重点单位界定标准》后,未将宝源丰公司作为二级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报,未进行盯防和监控;对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力,疏于日常消防安全监管,未对该公司进行实地检查,未及时发现其存在的重大事故隐患并下达《整改通知书》督促整改。尤其是对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有会同德惠市消防大队进行认真严肃地查处,致使该企业没有吸取事故教训,加强消防安全管理。事故发生后,与企业有关人员共同对消防检查记录进行作假。

  (2)德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目,在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下,违法出具《建设工程消防验收合格意见书》;未发现和督促纠正建设单位擅自更换不符合防火标准的建筑材料的问题;未按照《吉林省消防安全重点单位界定标准》将宝源丰公司列为二级消防安全重点单位,实施重点监控;未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进行消防安全教育培训;对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有认真严肃地查处,致使该企业没有认真吸取事故教训,加强消防安全工作和对重大事故隐患进行整改消除。

  (2)德惠市建设工程质量监督站对宝源丰公司工程建设监管工作严重失职。该站没有按照国家规定对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格进行审查,未能发现和纠正宝源丰AG真人娱乐官方网站(访问: hash.cyou 领取999USDT)公司项目建设设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题;对宝源丰公司项目检查时,未发现和查处工程监理人员没有资质、监理日志和月报等工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题;对竣工验收环节把关不严,在宝源丰公司项目工程建设资料不全、工程各方质量行为不清的情况下,违规办理竣工验收手续,致使存在重大安全隐患的建筑投入使用;对辖区内工程建设的日常监管不扎实、不落实,现场质量检查不认真、不深入、不全面,站负责人工作极不尽责,参与现场检查的次数少,对所负责项目的监管内容和进度不清楚且工作缺乏计划、随意性大。

  (1)米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清,日常监管随意,检查记录残缺不全;对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式,未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查,未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐患进行深入排查治理;督促镇有关部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力,且发现宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后未认线)德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺失;发现宝源丰公司使用存储液氨后,未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查和查处;对重大危险源监控工作监管不力;督促指导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实;监督指导市属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位。

  (1)米沙子镇人民政府重经济增速、重财政收入、重招商引资,对宝源丰公司建设片面强调“特事特办、多开绿灯”,要“政绩”而忽视安全生产。由镇经贸办同时代管镇食安办和安监站职责,委任的镇安监站站长和工作人员不具备基本的安全生产监管知识,不了解自己的工作职责;对镇政府有关部门履行安全生产和属地监督管理职责的指导和监督检查不力;未按要求认真深入扎实地开展“打非治违”工作,甚至自身违法违规行政,致使宝源丰公司存在大量的违法违规建设行为;不认真落实吉林省、长春市关于开展人员密集场所消防专项整治的部署和要求,部署工作针对性不强,监督检查措施不得力,没有发现和监控该镇存在的多处重大危险源;隐患排查治理工作不认真、不严肃、不彻底,检查安排随意,没有计划、没有记录,发现隐患后没有跟踪整改和回访,使存在的重大事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。

  (2)德惠市人民政府没有牢固树立和落实科学发展观和安全发展理念,片面地追求GDP增长,片面地强调为招商引资项目“多开绿灯、特事特办”,忽视安全生产。贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求以及督促企业、基层政府及其有关部门落实安全生产和质量管理责任制、加强安全和质量监管不得力。2012年以来,在对人员密集场所消防安全专项整治、冬春防火百日会战以及吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隐患大排查治理工作中,市政府只是作了安排部署,但没有对层层落实安全生产措施和隐患排查治理的实际情况进行督促检查;安全生产大排查大整改不深入、不全面、不彻底,致使存在盲区死角,未能发现和解决宝源丰公司存在的重大安全隐患问题;开展“打非治违”工作不力,导致宝源丰公司出现严重违法违规建设行为和基层政府及有关部门违法违规行政;将工程建设审批权下放给米沙子镇人民政府和米沙子工业集中区后,未能督促指导其开展相应的安全和建筑施工质量监督检查工作,导致基层安全生产和质量监督管理工作不落实,企业的重大事故隐患得不到及时发现和整改消除。

  1.贾玉山,党员,宝源丰公司董事长,企业唯一出资人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责,追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间违反法定的基本建设程序;为节省自身投资而偷工减料,擅自更换厂房保温材料;企业日常安全管理混乱,未依法建立并层层落实安全生产责任制,未组织进行过安全检查;未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通;未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。

  17.刘树伟,党员,德惠市建设工程质量监督站副站长,分管土建科、暖卫科和电气科并协助站长负责新建工程的质量监督工作。未能按照国家规定对宝源丰公司项目工程各方责任主体资格进行审查,未能发现和纠正宝源丰公司项目建设中设计、施工、监理单位挂靠或借用资AG真人娱乐官方网站(访问: hash.cyou 领取999USDT)质等问题。在宝源丰公司项目工程建设期间,抽查不认真,没有发现和查处工程监理人员没有资质、工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题。对宝源丰公司项目工程竣工验收把关不严,监管工作严重失职,埋下重大安全隐患。因涉嫌渎职犯罪,6月30日被检察机关立案。

  4.赵立志,党员,长春市公安消防支队副支队长,分管防火监督管理工作。贯彻《消防法》、《建设工程消防监督管理规定》、《吉林省消防重点单位界定标准》等法律、法规和规章不力;在担任长春市公安消防支队防火处处长、副支队长期间,对德惠市公安消防监督管理业务指导不力;对德惠市公安消防大队的工作疏于管理;对德惠市公安消防大队有关人员失职、渎职问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

  10.刘广春,党员,2005年8月至2011年12月任德惠市住建局副局长,分管建设市场管理、市政工程建设、村镇建设管理等工作,2011年12月至今任吉林省德惠市经济局副局长。任德惠市住建局副局长期间,对分管的市建设工程质量监督站和相关人员履行监管职责情况监督检查不力;对宝源丰公司项目工程建设中存在的建设主体挂靠和借用资质、违规设计变更、验收把关不严等问题的监管失职。对事故发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。